Was erledige ich wo?

Befreiung von Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung beantragen

Wenn Sie im laufenden Kalenderjahr mehr als 2 Prozent Ihrer Bruttofamilieneinnahmen als gesetzliche Zuzahlungen geleistet haben, können Sie sich für den Rest des Jahres davon befreien lassen. Für chronisch Kranke liegt die sogenannte Belastungsgrenze bei 1 Prozent.  

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Beschreibung

Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, müssen Sie bei bestimmten Leistungen - zum Beispiel einem Krankenhausaufenthalt, Arzneimitteln oder Heilmitteln wie Krankengymnastik - einen Teil der Kosten selbst zahlen, die sogenannten gesetzlichen Zuzahlungen. Sie müssen diese Zuzahlungen jedoch nur bis zur sogenannten Belastungsgrenze leisten, danach können Sie sich davon befreien lassen. Dafür stellen Sie einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse.

Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Wenn Sie schwerwiegend chronisch krank sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 Prozent. Ihre schwerwiegende chronische Erkrankung weisen Sie durch eine ärztliche Bescheinigung (Muster 55) nach. Gegebenenfalls sind weitere Nachweise erforderlich. Hierüber informiert Sie Ihre Krankenkasse.

Wenn Sie verheiratet sind, in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben oder minderjährige sowie familienversicherte Kinder haben und mit ihnen im gemeinsamen Haushalt leben, werden von allen Angehörigen die Zuzahlungen sowie die Einkommen zusammengerechnet. Vom Familieneinkommen werden Freibeträge für die Angehörigen Ihres Haushalts abgezogen, sodass sich Ihr zu berücksichtigendes Familieneinkommen verringert.

Zuzahlungen müssen Sie bei bestimmten medizinischen Leistungen leisten, die Ihre gesetzliche Krankenkasse übernimmt. Das sind unter anderem:

• Arzneimittel
• Häusliche Krankenpflege
• Heilmittel wie Massagen oder Krankengymnastik
• Hilfsmittel wie zum Beispiel Rollstühle
• stationäre Krankenhausbehandlungen
• stationäre Reha- oder Vorsorgemaßnahmen
• Fahrkosten

Nicht alle Kosten für ärztliche oder medizinische Leistungen gelten als Zuzahlungen. Keine Zuzahlungen sind zum Beispiel Ihr Eigenanteil oder Mehrkosten bei Zahnersatz, medizinische Leistungen ohne ärztliche Verordnung oder individuelle Gesundheitsleistungen.

Kurztext

• Krankenversicherungsbeitrag Ermittlung der Belastungsgrenze bei Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
• Gesetzlich Krankenversicherte leisten für ärztlich verordnete Leistungen der Krankenkassen, wie zum Beispiel Medikamente, Heilmittel, stationäre Behandlungen und Hilfsmittel, Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze
• Belastungsgrenze: Zuzahlungen bis maximal 2 Prozent der jährlichen Bruttofamilieneinnahmen
• Für chronisch Kranke: 1 Prozent der jährlichen Bruttofamilieneinnahmen
• Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs von Zuzahlungen befreit (Ausnahme: Fahrkosten)
• Bei Erreichen Belastungsgrenze: Antrag bei gesetzlicher Krankenkasse auf Zuzahlungsbefreiung
• Erforderliche Unterlagen: Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen (zum Beispiel Rechnungen, Kontoauszüge) und gegebenenfalls Einkommensnachweise; chronisch Kranke: Nachweis der schwerwiegenden chronischen Erkrankung durch ärztliche Bescheinigung (Muster 55)
• Zu viel gezahlte Zuzahlungen werden zurückerstattet
• Krankenkasse stellt bei Erreichen oder Überschreiten der Belastungsgrenze Bescheinigung zur Zuzahlungsbefreiung aus
• Einkommen neben Arbeitseinkommen auch sämtliche anderen Einkünfte, zum Beispiel aus Aktienerlösen, Miete oder Rente
• Zuzahlungen auch bei Bezug Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe
• Auskunft durch: gesetzliche Krankenkassen
• zuständig: gesetzliche Krankenkassen

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Fristen

Um sich von den Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien zu lassen, gehen Sie wie folgt vor:

• Sammeln Sie die Belege Ihrer gesetzlichen Zuzahlungen.
• Wenn Sie die jährliche Belastungsgrenze erreicht haben, stellen Sie einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.
• Den Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen können Sie per Post stellen sowie - bei vielen gesetzlichen Krankenkassen - persönlich in der Geschäftsstelle abgeben oder online einreichen.
• Ihre Krankenkasse stellt Ihnen eine Bescheinigung aus, dass Sie keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Bereits zu viel geleistete Zuzahlungen werden Ihnen zurückerstattet.
• Alternativ können Sie bei vielen Krankenkassen den Betrag in Höhe Ihrer jährlichen Zuzahlungsgrenze im Voraus einzahlen. Dann müssen Sie keine Belege sammeln und Ihre Krankenkasse stellt Ihnen direkt eine Bescheinigung über die Zuzahlungsbefreiung aus.
• Sind Sie und Ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert, können Sie den Antrag gemeinsam bei einer der Krankenkassen stellen. Die Krankenkasse ermittelt für Ihre Familie die Belastungsgrenze, stellt Ihnen eine Befreiungsbescheinigung aus und erstattet Ihnen anteilig die zu viel geleisteten Zuzahlungen. Mit dem Bescheid der Krankenkasse können Sie dann die Krankenkassen Ihrer Angehörigen informieren, die ebenfalls die Befreiungsbescheide für Ihre Angehörigen ausstellen und ihnen ebenso anteilig die zu viel geleisteten Zuzahlungen erstatten.
  

Voraussetzungen

• Sie haben bereits mindestens 2 Prozent Ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für gesetzliche Zuzahlungen bezahlt.
• Wenn Sie schwerwiegend chronisch krank sind, gilt eine Grenze von 1 Prozent.
• Als schwerwiegend chronisch krank gelten Sie, wenn Sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal wegen der Krankheit von einem Arzt oder einer Ärztin behandelt wurden und mindestens eines der folgenden Merkmale auf Sie zutrifft:
  • Sie sind pflegebedürftig und haben einen Pflegegrad von mindestens 3;
  • Sie haben aufgrund der Krankheit einen Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent oder Ihre Erwerbsfähigkeit ist um mindestens 60 Prozent gemindert;
  • Sie benötigen dauerhaft eine bestimmte medizinische Behandlung, weil sich sonst Ihr Gesundheitszustand lebensbedrohlich verschlechtern oder eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund Ihrer Erkrankung eintreten würde.

Ausnahmen von der Zuzahlung gibt es unter anderem in diesen Fällen:

• Kinder unter 18 Jahren müssen keine Zuzahlungen leisten (Ausnahme: Fahrkosten).
• Wenn Sie schwanger sind, müssen Sie keine Zuzahlung zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln leisten, wenn Sie diese aufgrund Ihrer Schwangerschaft benötigen; Ihr Krankenhausaufenthalt während der Entbindung oder aufgrund von gewöhnlichen Schwangerschaftskomplikationen ist ebenfalls zuzahlungsfrei.
  

Welche Fristen muss ich beachten?

Den Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen können Sie bis zu 4 Jahre rückwirkend stellen.

Bearbeitungsdauer

Die Bearbeitung dauert normalerweise etwa 4 bis 8 Werktage.

Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen Ihrer Krankenkasse die notwendigen Informationen sowie gegebenenfalls erforderliche Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen.
Die Krankenkasse entscheidet über Anträge zeitnah, wobei zum Schutz der Patientenrechte die gesetzliche Bearbeitungsfrist eingehalten wird.
Bitte beachten Sie, dass es sich bei der angegebenen Bearbeitungsdauer um einen Durchschnittswert aller Krankenkassen handelt. Sie kann im Einzelfall abweichen.
Die exakte Bearbeitungsdauer hängt darüber hinaus von der Komplexität des Einzelfalls ab und kann sich entsprechend verlängern. Gleiches gilt, wenn Dokumente oder Unterlagen per Post an Sie oder Ihre Krankenkasse versandt werden.

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Kosten

Für den Antrag auf Zuzahlungsbefreiung müssen Sie nichts bezahlen.

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erforderliche Unterlagen

• Einkommensnachweise
• Nachweise über bereits geleistete Zuzahlungen, zum Beispiel Rechnungen, Quittungen oder Kontoauszug-Kopie
• Chronisch Kranke: Nachweis über eine schwerwiegende chronische Erkrankung von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt

In Einzelfällen können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Krankenkasse.

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Rechtsgrundlage

§ 61 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

§ 62 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

Rechtsbehelf

• Widerspruch
• Klage vor dem Sozialgericht

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Weitere Informationen

• Formulare: ja
• Onlineverfahren möglich: Viele gesetzliche Krankenkassen bieten ein Onlineverfahren an.
• Schriftform erforderlich: nein
• Persönliches Erscheinen nötig: nein
  

Zum Antrag auf Zuzahlungsbefreiung über den Kassen-Navigator des GKV-Spitzenverbands

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